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Modulo per la creazione di un Circolo Ermetico

FAC-SIMILE

 

Il sottoscritto ______________________________________________________________________________________

Nato a __________________________________________________________________ il _________________________

Domiciliato in_______________________________________________________________________________________

Via __________________________________________________________________________________________________

Telefono ______________________________________  Cellulare ___________________________________________

Maternità ___________________________________________________________________________________________

C H I E D E

Di essere iscritto alla Fratellanza Ermetica, emanazione della Società Italiana di Studi Ermetici, della quale condivide le idee e le finalità filantropiche e sociali.

Di fondare, nella città di _________________________, un Circolo Ermetico secondo le linee guida esposte nel Sito della Società Italiana di Studi Ermetici.

 

Il sottoscritto autorizza i Responsabili della S.I.S.E. al trattamento dei dati personali a esclusivo uso interno, ai sensi del ai sensi del D.lgs. 196/2003.

Per accettazione